Polaroid
Bản Câu Hỏi Điều Tra Bỏ Thuốc Lá Trước Khóa Học
TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC LÁ HIỆN THỜI
1. Bạn đã sử dụng thuốc lá được bao lâu rồi? ________(năm) ________(tháng)
2. Bạn sử dụng loại sản phẩm thuốc lá nào?
† Thuốc Lá   
† Thuốc Lá Không Khói (Thuốc lá hít hoặc nhai)
† Loại Khác (xin miêu tả): ___________________
3. Thông thường một ngày bạn hút bao nhiêu điếu thuốc lá? (1 gói = 20 điếu) ___điếu
thuốc lá
4. Thông thường một ngày bạn sử dụng bao nhiêu thuốc lá không khói (hít/nhai)?
____nhúm
5. Sau khi thức dậy bao lâu thì bạn bắt đầu sử dụng thuốc lá?
† Trong vòng 30 phút † Sau 30 phút
6. Bao nhiêu người trong gia hộ của bạn sử dụng thuốc lá? ________ người
BỎ THUỐC LÁ
7. Trong quá khứ bạn đã cố bỏ thuốc lá được bao nhiêu lần? _______lần
8. Khoảng thời gian dài nhất mà bạn không sử dụng thuốc lá là bao lâu?
_______năm ______tháng ______ngày _____giờ
9. Nếu bạn từng cố gắng bỏ thuốc lá trong quá khứ, cách nào có hiệu quả đối với bạn?
† Châm Cứu        † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Cao Dán Nicotine       † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Kẹo Cao Su Nicotine    †Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Thuốc Xịt Mũi Nicotine     † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Zyban hoặc Wellbutrin     † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Thôi Miên          † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Chương Trình Bỏ Thuốc      †Có hiệu quả † Không hiệu quả
† Tư Vấn Cá Nhân       †Có hiệu quả † Không hiệu quả
† Tư Vấn Nhóm       †Có hiệu quả † Không hiệu quả
† "Ngang Xương"       † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Tập Thể Dục      † Có hiệu quả† không hiệu quả
† Thay Đổi Thói Quen    † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Ý Chí         † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Không Cách Nào Cả    † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Cách Khác: _________________  † Có hiệu quả† Không hiệu quả
10. Bạn có muốn bỏ thuốc lá hay không?   † Có     †Không †Không chắc  
11. MỘT lý do QUAN TRỌNG NHẤT khiến bạn muốn bỏ thuốc lá là gì? (Xin chỉ đánh dấu
MỘT cái)
† Sức Khỏe † Tiền Bạc † Gia Đình † Công Việc † Khó Ngửi † Sự Chấp Nhận
của Xã Hội
† Lý do khác (xin miêu tả) __________________________________________________
12. Bạn đánh giá động lực bỏ thuốc lá hôm nay của bạn như thế nào?
† Không có động lực gì cả † Có ít động lực † Có động lực cao
13. Bạn có phải đang trong gian đoạn phục hồi của sự nghiện rượu hoặc ma túy không?
† Có † Không
a. Nếu có, bạn đã cai rượu và ma túy được bao lâu rồi?
____năm ____tháng ____ngày
14. Từ đâu mà bạn biết về khóa học này?
† Bạn bè † Thành viên gia đình † Người đồng nghiệp † Quảng cáo báo chí † Tờ
rơi † Mạng Internet † Bác sĩ
† Nơi khác:
__________________________________________________________________