Disneyland 1972 Love the old s
Bản Câu Hỏi Điều Tra Bỏ Thuốc Lá Trước Khóa Học
TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC LÁ HIỆN THỜI
1. Bạn đã sử dụng thuốc lá được bao lâu rồi? ________(năm) ________(tháng)
2. Bạn sử dụng loại sản phẩm thuốc lá nào?
† Thuốc Lá   
† Thuốc Lá Không Khói (Thuốc lá hít hoặc nhai)
† Loại Khác (xin miêu tả): ___________________
3. Thông thường một ngày bạn hút bao nhiêu điếu thuốc lá? (1 gói = 20 điếu) ___điếu
thuốc lá
4. Thông thường một ngày bạn sử dụng bao nhiêu thuốc lá không khói (hít/nhai)?
____nhúm
5. Sau khi thức dậy bao lâu thì bạn bắt đầu sử dụng thuốc lá?
† Trong vòng 30 phút † Sau 30 phút
6. Bao nhiêu người trong gia hộ của bạn sử dụng thuốc lá? ________ người
BỎ THUỐC LÁ
7. Trong quá khứ bạn đã cố bỏ thuốc lá được bao nhiêu lần? _______lần
8. Khoảng thời gian dài nhất mà bạn không sử dụng thuốc lá là bao lâu?
_______năm ______tháng ______ngày _____giờ
9. Nếu bạn từng cố gắng bỏ thuốc lá trong quá khứ, cách nào có hiệu quả đối với bạn?
† Châm Cứu        † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Cao Dán Nicotine       † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Kẹo Cao Su Nicotine    †Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Thuốc Xịt Mũi Nicotine     † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Zyban hoặc Wellbutrin     † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Thôi Miên          † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Chương Trình Bỏ Thuốc      †Có hiệu quả † Không hiệu quả
† Tư Vấn Cá Nhân       †Có hiệu quả † Không hiệu quả
† Tư Vấn Nhóm       †Có hiệu quả † Không hiệu quả
† "Ngang Xương"       † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Tập Thể Dục      † Có hiệu quả† không hiệu quả
† Thay Đổi Thói Quen    † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Ý Chí         † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Không Cách Nào Cả    † Có hiệu quả† Không hiệu quả
† Cách Khác: _________________  † Có hiệu quả† Không hiệu quả
10. Bạn có muốn bỏ thuốc lá hay không?   † Có     †Không †Không chắc  
11. MỘT lý do QUAN TRỌNG NHẤT khiến bạn muốn bỏ thuốc lá là gì? (Xin chỉ đánh dấu
MỘT cái)
† Sức Khỏe † Tiền Bạc † Gia Đình † Công Việc † Khó Ngửi † Sự Chấp Nhận
của Xã Hội
† Lý do khác (xin miêu tả) __________________________________________________
12. Bạn đánh giá động lực bỏ thuốc lá hôm nay của bạn như thế nào?
† Không có động lực gì cả † Có ít động lực † Có động lực cao
13. Bạn có phải đang trong gian đoạn phục hồi của sự nghiện rượu hoặc ma túy không?
† Có † Không
a. Nếu có, bạn đã cai rượu và ma túy được bao lâu rồi?
____năm ____tháng ____ngày
14. Từ đâu mà bạn biết về khóa học này?
† Bạn bè † Thành viên gia đình † Người đồng nghiệp † Quảng cáo báo chí † Tờ
rơi † Mạng Internet † Bác sĩ
† Nơi khác:
__________________________________________________________________